腰椎间盘突出症的鉴别诊断之二

作者近20年来遇到的对该病的误诊误治病例亦屡见不鲜。因此患者及临床医生在实际工作中熟悉、掌握腰椎间盘突出症的鉴别诊断非常必要。

腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别的病例，大致可分为如下几大类：

    二. 骶髂关节病变
     1.骶髂关节劳损:

    骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。

    临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。

检查呈4字试验（Gaenslen征）阳性。治疗可行关节内封闭或臀围固定。

    2.骶髂关节结核：

   骶髂关节结核 :可为单纯滑膜结核或骨关节结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。

X线检查及CT可确诊。

     三.肿瘤及瘤样病变

   肿瘤及瘤样病变：被误诊为腰椎间盘突出症者屡有报导，发病率仅次于盆腔出口综合征。作者所遇病例误诊为腰椎间盘突出症的病例中有7例。其中除2例确难鉴别诊断外，其余5例均为慢性进行性加重的病史特征，应考虑到肿瘤的可能性。椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57．5％，而根性痛多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表现为腰痛或腰腿痛，当单一神经根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极相似，因此临床鉴别相当困难。本组病例经详细询问病史，均呈典型的慢性渐进性起病，表现为长传导束障碍，足部发麻、走长路时下肢无力或间歇性破行。然而肿瘤为持续的进行性生长，其症状呈进行性加重，不因休息而缓解。足部麻木亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马尾神经功能障碍。

    临床检查：多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型。运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配区。

  误诊病例一曾在第一次术前作了脊髓造影，但造影剂只充盈达到一下缘，发现L4～L5有充盈缺损，即按腰椎间盘突出症进行了手术。 表明术前未想到肿瘤的可能性，3年后再作脊髓造影时，在L2下缘即见杯口状充盈缺损。手术切除一 2 X 2 X 7cm肿瘤。

   误诊病例二 在作 CT时只作了 3个节段椎间盘。术前也未作X线平片照相。如若仔细观察X线侧位片均可见骨结构破坏，CT矢状面亦可看出，均未予重视，以致牵引推拿而症状加重。CT断层只作了椎间隙未作椎体，致使此病例误诊误治长达1年余，应引以为戒。

   四.脊髓血管畸形

  脊髓血管畸形：误诊为腰椎间盘突出症的亦有报导，其中最常见的为硬脊膜动静脉瘘,由于血管的异常可使脊髓局部缺血变性或受压，因而影响脊髓各种机能，可导致运动、感觉、反射及括约肌控制的异常。

   临床表现 可为肌肉无力、萎缩、行走障碍。而腰椎间盘突出以放射痛为主要症状，肌力一般变化小，行走障碍因疼痛而非无力，明显的肌肉萎缩极少，踝阵挛及足下垂内翻更不会见到。

   硬脊膜动静脉屡：尚有下腹或腹股沟以下痛觉的明显减退，并多数有位置觉的障碍。而腰椎间盘突出症病人痛觉减退一般局限在足背及小腿，范围小，程度轻。腰椎间盘突出症除马尾受压者外，括约肌障碍少见。此类病人应重视神经系统的物理检查，作胸段MRI检查。选择性脊髓血管造影可明确诊断，确定病变部位及范围，对治疗具有指导意义。

   五.脊髓型颈椎病

   脊髓型颈椎病：亦有被误诊为腰椎间盘突出症者。作者所遇2例皆因主诉单下肢麻木与走路不稳而分别在两家医院首次就诊。一例经脊髓造影，一例经MR检查均发现 L4－L5椎间盘有轻度突出而作了L4－L5腰椎间盘切除术，术后症状均无改善。作者检查病人时，主诉病史除症状比以前加重外，基本性质和术前相同 。

   检查：发现双下肢呈痉挛性肌张力增强，很难进行直腿抬高试验，四肢腱反射亢进，病理征阳性。经临床及MRI确诊为脊髓型颈椎病，行后路椎板开门成形术，术后症状迅速获得明显改善。分析误诊的原因，可能是未仔细全面掌握主诉特征；误将下肢痉挛而抬腿困难当成直腿抬高试验阳性；加之盲目相信影像学发现，而缺乏全面的体格检查与辨证分析所致。

   六.非骨科疾患
      l.盆腔内脏疾病：盆腔内脏疾病可影响骶前神经丛而牵涉到骶后及大腿后疼痛，亦应与腰椎间盘突出症相区别。盆腔疾病产生的疼痛，常为钝痛、坠痛，具体疼痛位置不明确，腰骶部及下肢检查无明显体征，盆腔检查可帮助确诊。

     2.血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎：作者曾遇一例误诊为腰椎间盘突出症进行牵引治疗达4年之久。询问病史主要为单侧下肢间歇性跛行。检查患侧足背动脉明显弱于对侧，经超声多普勒检查证实为脉管炎。Bonney曾报告10例动脉栓塞的病人表现为骨关节病症状。他发现腹主动脉、髂总动脉栓塞引起臀部或坐骨神经痛，髂外动脉栓塞引起股前方痛，而足背动脉搏动并不一定消失。

    一般说来，血管性间歇性破行主要为肢体末端缺血性疼痛，需蹲下或坐下休息一段时间才能缓解，直腿抬高时可见肢端发白，足背动脉或胫后动脉减弱或消失（Burger’s征）。神经性间歇性破行主要为下肢麻木、无力或运动不由自主，具有一定的神经根性或节段性分布的特征。停止行走或稍坐即可缓解。神经性间歇性破行可起因于椎管狭窄或盆腔出口综合征，临床采用骶管封闭或局封可获得良好的反应。

    3 .单纯疱疹：曾有作者报告一例少见的单纯疱疹所引起的坐骨神经痛，在疱疹未出现前，诊断有一定的困难，详细的病史有参考价值。有文献报告腰腿痛的发病与疱疹病毒感染有关，但在实践经验中，尚属首例。

    综上所述：多种原因所引起的腰腿痛，具有与腰椎间盘突出很相似的症状。要与腰椎间盘突出症鉴别的疾病很多。Lewis曾列举能引起腰腿痛的因素达158种之多，诊断时应当全面考虑。现代CT及MRI等高新技术为诊断提供了新的手段，但正确的诊断仍然取决于详细的病史、准确的体格检查及对影像学资料的全面分析。

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